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建設職人のいのちと暮らしを守る

TEL. 0263-39-7080

〒390-0864 長野県松本市宮渕本村1−2建労会館

申請書DL

2013年9月1日現在、長野県建設国民健康保険組合

※長建国保への届出や申請は、必ず所属されている県下19組合の窓口へお願いします。長建国保へ直接郵送する等による届出や申請は、一切受付けできませんのでご注意下さい。組合窓口の案内ページへ

※以下の書式はいずれもPDF形式ファイルです。 ダウンロードして、ご覧(表示・印刷)になるにはAcrobatReaderが必要です。お持ちでない方はこちらからダウンロードをしてください。  


このマークがついた申請書にはマイナンバーの記入欄があります。組合員と対象の家族の分のマイナンバーがわかる書類と、届出者の身元がわかる書類(運転免許証、パスポート等)を用意して組合窓口に提示してください。詳しくはこちら
組合員以外の方が手続きを行う場合は、組合員自筆の委任状が必要です⇒こちら

資格関係の届出書
 届出書類  こんな時に
 介護適用除外施設入所(該当・非該当)申請書  満40歳以上〜64歳以下の人が身障者療護施設などへ入所したとき ※入所月より介護分保険料の納付が不要になります。
 被保険者事業所変更届  組合員の勤め先が変更になった、勤め先の会社が法人化した・法人を解散した・住所や代表者が変更になったなど
 国民健康保険組合登録事項証明書交付申請書  元請や上位企業に「社会保険の加入証明」を求められたとき。
 適法に長建国保に加入していることを証明します。
保険料の減額申請
 届出書類  こんな時に
 家族保険料減額(該当・非該当)申請書  毎年4月1日時点で満20歳以上64歳以下の家族(組合員の妻を除く)がいる世帯で、学生、障害者など保険料の減額要件に該当し、保険料減額申請をしたいとき
各種現金給付や保健事業関係の給付金申請書
 届出書類  こんな時に
傷病手当金・配偶者入院見舞金支給申請書  組合員が病気やけがで入院、または骨折による自宅療養で傷病手当金の支給申請をしたいとき、組合員の配偶者(長建国保の被保険者)が入院し見舞金の支給申請をしたいとき
出産育児一時金支給申請書
出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
出産手当金支給申請書
 ○被保険者が出産等で一時金の支給申請をしたいとき
○比較的小規模な産院等では直接支払制度を利用できない場合があり、その際該当世帯の負担を軽くする受取代理制度を利用するとき
○組合員が出産で仕事ができなくて手当金の支給申請をしたいとき
 葬祭費支給申請書  被保険者が死亡し葬祭費の支給申請をしたいとき

療養費支給申請書
 被保険者が保険証を忘れ全額自費払いしたときやコルセット等の装具を作成するなどして療養費の支給申請をしたいとき

高額療養費支給申請書
 所得により決められた自己負担限度額を超えた自己負担があり、高額療養費の支給申請をしたいとき

食事療養標準負担額減額差額支給申請書
 市町村民税非課税世帯等で入院時の食事療養費の減額措置により、減額差額支給申請をしたいとき

特定疾病療養受療証交付申請書
被保険者が厚労大臣が定める血友病等の特定疾病対象者で、療養受療証の発行申請をしたいとき

限度額適用認定申請書
 満69歳以下の被保険者が入院し、一部負担金の限度額適用認定証の発行申請をしたいとき

高額療養費貸付申請書類一式
 高額療養費の貸し付けを受けたいとき
ドック(人間・脳)受診料補助金申請書
上記の申請書に係る「特定健診項目項目の結果一覧」
 4/1時点で満30歳以上の被保険者が人間ドック、または40歳以上の組合員が脳ドックを受けて補助金を申請したいとき
 インフルエンザ予防接種補助金申請書  被保険者がインフルエンザ予防接種を受けて、補助金を申請したいとき
宿泊旅行補助金申請書
利用証明書紛失に係る宿泊証明書
 ○日本旅行または近畿日本ツーリストを通じた宿泊旅行をして、補助金を申請したいとき
○上記の場合で添付書類である利用証明書を紛失した場合
口座登録届出書
 届出書類  こんな時に
 「療養付加金自動払に対する同意書」兼「振込先口座届」 各種給付金、補助金の振込口座を届け出るとき、または変更したいとき
第三者行為に関する各種届出書
 届出書類  こんな時に
 
第三者の行為による傷病届
 交通事故等により第三者から受けた加害行為などにより医療機関にかかるとき
 
第三者の行為による傷病届(傷害)
 上記で交通事故以外の場合
 
自損事故による傷病届
 自損事故で医療機関にかかるとき
 念書 ※交通事故用    第三者行為による交通事故の傷病届に添付する
 事故発生状況報告書  交通事故により第三者行為による傷病届に添付する
 人身事故証明書入手不能理由書 交通事故により第三者行為による傷病届出に人身事故証明書が添付できない場合 

マイナンバー届出書、委任状
 届出書類 こんな時に 
 
マイナンバー届出書
    
 他の届出によらず、長建国保にマイナンバーを提出するとき
 委任状  組合員以外の方がマイナンバーの関係する届出を行う時
※組合員の自筆であることが必要です
各種情報の開示請求書等
 届出書類  こんな時に
診療報酬明細書等の開示請求書〔両面刷〕
診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)(本人用)〔両面刷〕
○被保険者本人が診療報酬明細書(レセプト)等の開示請求をしたいとき
○上記請求をする際の案内文
診療報酬明細書等の開示依頼書(遺族用)〔両面刷〕
診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)(遺族用)〔両面刷〕
○被保険者本人以外が診療報酬明細書(レセプト)等の開示依頼をしたいとき
○上記依頼をする際の案内文
(長建国保)保有個人データ開示請求書

(長建国保)保有個人データ利用停止請求書
○被保険者または代理人が(長建国保)保有個人データの開示請求をしたいとき
○被保険者または代理人が(長建国保)保有個人データの利用停止請求をしたいとき

バナースペース

長野県建設国民健康保険組合

〒390-0864
長野県松本市宮渕本村1−2
建労会館

TEL 0263-39-7080
FAX 0263-39-7082